Menapozun kelime anlamı son adet olsa da temelde yumurtalık fonksiyonlarının durması anlamına gelir. Yumurtalık fonksiyonlarının bittiği ortalama 45-50 yaşları arasında bazı kadınlar sıcak basması, psikolojik sıkıntılar ve vaginada kuruma gibi yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilecek sorunlar yaşayabilirler. Yumurtalık fonksiyonlarının bitmesiyle beraber kadında hormonal düzeylerde ciddi bir değişiklik olur. En önemli hormon olan estrogenin düşmesiyle hem psikolojik hemde vagina ve cildi etkileyen sorunlar ortaya çıkar.
Önce cildde ve vaginada oluşan sorunlara değinelim. Estrogen özellikle vagina ve cilt epitelinin güçlenmesini ve yenilenmesini sağlayan bir hormondur. Bu hormonun azalmasıyla beraber kuruluk gelişir. Cinsel eylem sırasında vaginanın kuru olması kadında ağrının artmasına neden olur. Ağrılı ilişki kadının cinsel eylemden kaçmasına ve bu da zaman içinde isteksizliğin yerleşmesine neden olur. Ayrıca orgazma ulaşmada zorluk ve uyarılmada sorun ortaya en sık çıkan sorunlardır.
Bununla beraber estrogen eksikliğinin ruh hali üzerine direk etkisi mevcuttur. Bazı kadınların menopoz döneminde depresyona eğilimleri artar. Ancak bu durumu tamamen hormonal değişiliklere bağlamak olsaı değildir. Bu dönemde yaşlanma ve başka hastalıklarında ortaya çıkması genel hali olumsuz etkileyen faktörlerdendir. Kadınlar cinsel çekiciliklerinin kalmadığını, kilo aldıklarını düşünebilirler. Özellikle erkek eşine psikolojik olarak destek olamıyorsa kadında stres artacaktır. Menopozla beraber cinsel sorun yaşayanların oranı %42’den %88 e çıkmıştır. Bu kadınlara sadece estrogen vermek sorunların tamamen ortadan kalkmasını sağlamayabilir. Buna ek olarak psikolojik destek ve eğitimin de rolü çok büyüktür, çünkü menopozdaki kadın ciddi psikolojik sorunla yaşayabilir, unutkanlık, yorgunluk ve depresyon sıkça gözlenebilir. Bu nedenle menopozda tedaviyi yorumlarken sadece hormonal tedaviyi anlatmak yeterli olmayacaktır. Menapoza giren kadınlara hormon vererek bu problemleri ortadan kaldırmak amacıyla özellikle son 20 yıldır yoğunlaşan çalışmalar yapılmaktadır. Yapılan çalışmalardan alınan son sonuçlar menapoz tedavisi konusunda tartışmaları arttırmış ve tedaviyi kesin çizgilerle belirlemek zorlaşmıştır. Hormon tedavisinin yerine önerilen bazı “doğal kaynaklı estrogen” içeren ürünler ise tabloyu daha da karmaşık hale sokmuştur.
Yumurtalık fonksiyonlarının azaldığı ilk dönemlerde sıcak basması ve gerginlik şikayetlerini azaltmak amacıyla bir süre hormon tedavisinin (HT) kullanılması genel olarak kabul görmektedir. Ayrıca bu dönemde sağlıklı yaşam kurallarına uyulması; dengeli beslenme, sigara içmeme ve düzenli egzersiz yapma bu dönemin daha da rahat geçmesini sağlayabilir. Ancak tedavinin ne kadar süre devam edeceği tartışılan bir konudur. Önceki yıllarda kemik erimesini engellemek ve kalb hastalığı riskini azaltmak amacıyla HTnin ömrün sonuna kadar devam etmesi önerilirken son çalışmalarla birlikte bu değişikliğe uğramıştır. Özellikle daha önceki bulguların aksine hormon tedavisinin kalb hastalığını engellemediği belirlenmiştir.
Hormon tedavisinin diğer bir yararı kemik erimesini engellemesidir. İlaç kullanan kadınlarda kemik erimesi daha az olmaktadır. Hormon tedavisinin yan etkileri gözönüne alınarak kemik erimesini engellemek amacıyla başka tedavi yöntemleri üzerinde de çalışılmaktadır.
Hormon tedavisiyle ilgili en büyük tartışmalar meme kanseri üzerine olan etkileri nedeniyle çıkmaktadır. Yine son çalışmalarda uzun süre (5 yıldan daha fazla) hormon tedavisi kullananlarda meme kanseri riskinin bir miktar arttığı (7/10.000 oranında) ortaya çıkmıştır. Ancak yakından izlenen hastalarda meme kanserinden ölüm oranları artmamıştır. Diğer bir deyişle bu hastalar yakndan izlendiği için meme kanseri erken yakalanarak tedavi edilebilmektedir.
Tüm bunlar biraraya getirildiğinde hormon tedavisinin, erken dönem şikayetleri olan hastalarda kullanılabileceği ortaya çıkmaktadır. Ancak uzun süre kullanım mutlaka doktor kontrolunda yapılmalı ve düzenli meme grafileri çekilerek izlenmelidir. 5 yıldan uzun süre kullanım ise hastaya detaylı olarak anlatılmalı ve yarar-zararlar tartışılıp uygun bir yol seçilmelidir.
Postmenapozal(Menapoz sonrası) dönemde Hormon Tedavisi (HT) ve Kalb Hastalıkları
Kalb hastalıkları erkeklerde olduğu gibi kadınlarda da en sık ölüm nedenidir. İlerleyen yaş, sigara kullanımı, aşırı kilo, hipertansiyon, diabetes mellitus, lipid yüksekliği, hareketsiz yaşam kalb hastalığı riskini arttıran faktörlerdir. Bu hastalığın erkekleri daha sık (kadınlara göre 3-6 kat) etkilemesine karşın menopozdan sonra oranın erkekle kadında birbirine yaklaşması estrogen eksikliğinin risk artışında önemli rolü olduğunu düşündürmüştür.
Böylece menopoz sonrası dönemde estrogen kullanımının kalb hastalığı riskini azaltacağı hatta koroner damar hastalığı olanlarda uzun dönemde ölüm oranlarını düşüreceği ileri sürülmüştür. Gözleme dayalı çalışmalarda HT alan kadınlarda kalb hastalığı riskinda %30’a yakın bir düşüş olduğu bildirilmiştir. Estrogenin hangi mekanizmalarla kalb hastalığı riskini azaltmada etkili olduğu aşağıdaki şekilde açıklanmaktadır:
Lipid profili üzerinde etkisi:
Yaklaşık olarak tüm etkinin %25-30 ‘unun lipid profili üzerindeki değişimlere bağlı olduğu belirtilmektedir. Hormon tedavisi (estrogen + progestagen) HDL’yi yaklaşık %10 artırır, LDL’yi ise %11 oranında azaltır. Oral estrogenlerin lipid profili üzerine tek başına etkileri daha olumludur, ancak progestagenlerin eklenmesi özellikle HDL’deki artışı azaltmaktadır. Estrogenlerin kullanım yollarıda etki bakımından farklılıklar göstermektedir. Oral estrogenler trigliserid düzeyini artırırken, transdermal estrogenler trigliserid düzeyini düşürmektedir. Estrogen tek başına lipoprotein(a) düzeyini yaklaşık %20 düşürmektedir. Selektif estrogen reseptör modulatörleri (SERM) LDL’yi %11-15 azaltmakta ancak HDL’yi etkilememektedir. Raloksifenin de Lp(a) üzerine etkisi çok zayıftır. Dolayısıyla SERM lerin kalb hastalığı riskini önlemedeki etkileri henüz açıklığa kavuşmamıştır. Tibolon ise HDL yi düşürmektedir kalb hastalığı riski üzerine etkisi bilinmemektedir.
- Estrogenin damar duvarındaki reseptörler üzerine etki ederek prostasiklin üretimini artırdığı, trombositlerin biraraya gelmesini inhibe ettiği ve damarı gevşettiği ileri sürülmüştür.Ancak koroner arterler üzerine kan akımını artırdığına dair kesin kanıt yoktur.
- Damarın kolesterol depolamasını azaltır
- Kalb kası üzerine olumlu etki
Ancak daha sonra yapılan klinik çalışmalar yukarda öne sürülen tezleri desteklememiş ve hormon tedavisinin kalb hastalığını önlemediği görülmüştür.
Son veriler ışığında Uluslararası Menopoz Derneği ve Kuzey Amerika Menopoz Derneği tarafından aşağıdaki öneriler yapılmaktadır:
Menopoz semptomlarının (sıcak basması, sıkıntı vs.) giderilmesi için hormontedavisi kullanılabilir.
Tek başına estrogen ya da progesteronle beraber estrogen kullanımının kalb hastalığını önlediğine dair net bir kanıt yoktur. Yeterli bilgi ortaya çıkana kalb hastalığını önleme amacıyla kullanılmamalıdırlar.
Hormon tedavisi uygulaması hiperlipidemi olgularında ilk kullanılacak ajan değildir, statinler ile kombine edilebilir.
Hormon tedavisinden önce kan basıncı ölçülmesi ve lipid düzeylerinin saptanması rutin pratikte yer almalıdır. Böylece kullanması planlanan kadında tahmini risk değerlendirilmiş olur.
Menopozda eğer kadının rahmi yoksa (daha önce ameliyat olup rahmini aldıranlarda) sadece estrogen kullanılması yeterlidir, progesteron eklemeye gerek yoktur. Ancak rahimi olan kadınlarda estrogen ve progesteron birlikte verilmelidir, çünkü progesteron verilmezse kadında estrogen uyarısına bağlı rahim içi tabakada kalınlaşma ve kansere kadar gidebilecek değişiklikler olur. Estrogen ve progesteron ağızdan (oral) alınabileceği gibi deri üzerine yapıştırılan bantlar ve ele sürülen jel de kullanılabilir. Bunların brinin diğerine üstünlüğü net olarak gösterilememiştir. Kullanım süresi ise yukarda açıklandığı gibi kesin belli değildir, kadının durumu ve şikayetleri gözönüne alınarak değerlendirme yapılmalıdır.
Hormon tedavisi kullanılırken eğer estrogen ve progesteron hergün sürekli alınırsa kanama bir süre sonra görülmez ancak düzenli aralıklarla alınırsa düzenli adet kanamaları da görülecektir. Hormon tedavisi ilaçları mutlaka doktor kontrolunda kullanılmalıdır.
Hormon tedavisine alternatif tedaviler
Menopozda horman replasman tedavisi 1970 li yıllarından sonlarından itibaren klinik pratikte kullanılmaya başlanmıştır. Önceleri, menopozal dönemde gözlenen sıcak basmaları ve psikolojik sıkıntıların giderilmesi amaçlanırken daha sonra bu tedavinin uzun dönemde kemikler ve kalb üzerine de olumlu etkileri olduğu bildirilmiştir. Ancak özellikle son dönemlerde meme kanseri riskini minimalde olsa artırdığının bildirilen yayınların varlığı alternatif bazı tedavilerin aranmasına neden olmuştur. Bunlar arasında yer alan 2 grup Selektif estrogen reseptör modülatörleri ve doğal ürün olarak sunulanlardır.
Selektif Östrogen Reseptör Modülatörleri (SERM)
SERM’ler bazı organlarda estrogen benzeri etki gösterirlerken diğer bazı organ ya da dokularda estrogenin aksi yönde etki gösterirler. Bu farklılıkları nedeniyle SERM’ler hormon tedavisine bir alternatif olarak düşünülmüşlerdir. Kemik, kalb ve üriner sistem üzerine estrogenin sahip olduğu olumlu etkilere sahip; ancak uterus, meme ve pıhtılaşma sistemi üzerine estrogenin sahip olduğu bazı olumsuz etkileri içermeyen bir ürün geliştirmek amaçlanmıştır. Uygulamada bulunan SERM’ler aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir:
SERM’ler grubundan tamoksifen özellikle meme kanseri tedavisinde kullanıldığı ve endometrium üzerine proliferatif etkisinden dolayı HRT’ye bir alternatif olarak düşünülmemekte olduğundan bu amaçla daha sık kullanılan raloksifen üzerinde duracağız.
Raloksifenin menapozdaki kadınlarda osteoporozu önlemek amacıyla kullanımı kabul edilmektedir, ancak kemik yoğunluğundaki artış oranının estrogen kadar olmadığı belirtilmektedir. Vertebral fraktür riskini %50 oranında azalttığı bildirilmiştir, uyluk boynu üzerine etkisi halen çalışılmaktadır.
Raloksifen lipid profili üzerine etkisi estrogenden biraz farklıdır. Estrogen gibi LDL ve trigliseridi düşürür ancak HDL düzeyini yükseltici değildir. Kardiovasküler sistem hastalıkları üzerine net etkisi hala tartışmalıdır.
Urogenital sistem üzerine etkisi yoktur. Menapozal dönemde kullanıldığında sıcak basmalarını kullanıldığı ilk aylarda artırabilir, bacakta kramp ve şişmeye neden olabilir. Raloksifen özellikle menopozal dönemi aşmış bayanlarda osteoporozu engellemek ve meme kanseri riskini azaltmak amacıyla kullanılmaktadır.
Fitoestrogenler
Hormon tedavisine alternatif tedaviler arasında “naturel ürünler” de gündeme gelmiş ve ilgi çekmiştir. Fitoestrogenler SERM’ler grubunda değerlendirilebilirler, çünkü estrogen reseptörlerine bağlanırlar ve hem benzer hemde aksi yönde etki gösterirler.
Fitoestrogenler aşağıdaki gibi sınıflandırılabililir:
- İsoflavonlar: Genistein, daidzein
- Lignanlar: Enterodiol, enterolakton
- Kumestanlar
- Fitoestrogenden zengin diyetle beslenenlerin yaşadıkları bölgelerde sadece menopozal dönemde değil çocukluktan beri bu ürünleri kullanması (kullanıma başlama yaşının önemi) ve kullandıkları dozun ilaç olarak başka ülkelerde bulunan ürünlere oranla yüksek olması (günde 20-150 mg isoflavon),
- Bir bitkinin birden fazla çeşit farklı konsantrasyonlarda fitoestrogenler içermesi, yani belli bir standartizasyonun sağlanamaması,
- Alınan bitkilerdeki ürünlerin barsak bakterileri tarafından aktif hale dönüştürülmeleri nedeniyle yararlanımda kişiden kişiye büyük farklılıklar görülebilmesi
- Fitoestrogenlerden olan genistein aynı zamanda trozin kinaz enzimini (bazı hücresel olayların düzenlenmesinde etkilidir) inhibe eder ve böylece etkisini sadece estrogen reseptörleri üzerinden değil bu enzim üzerinden de göstermiş olur. Dolayısıyla yorumlarken estrogen reseptörleri üzerinden başka noktalardaki etkileride düşünülmelidir.
İsoflavonlar soyada yüksek oranda bulunmakla beraber baklagiller, sebze ve meyvalarda da bulunur. Farklı soya ürünleri farklı miktarlarda isoflavon içerir. İsoflavonların antihipertansif oldukları; özellikle de genisteinin antioksidan olduğu ve tümörlerde hücre çoğalmasını yavaşlattığı, normal bölünen hücreler üzerinde böyle bir etkisi olmadığı bildirilmiştir.
Lignanlar havuç, ıspanak, brokkoli, karnıbaharda yüksek oranda bulunurlar. Antikarsinogenik, antiviral, bakteri ve mantarları öldürdükleri ileri sürülmüştür. Ayrıca çok yüksek dozda alındıklarında estrogene bağlı kanser riskini azalttıkları bildirilmiştir.
Soya proteini tüketenlerde (60gr/gün) sıcak basmaları sıklığının daha az olduğu gözlenmiştir. Ayrıca “red clover” adı verilen bir bitkinin yaklaşık 4 çeşit fitoestrogen içerdiği ve sıcak basmalarını azalttığı bildirildiyse de daha sonraki yapılan çalışmalar bunu desteklememiştir. Vagina üzerine etkileri tartışmalıdır.
Kalb üzerine etkileri: Özellikle soya proteinin (purifiye isoflavonun değil) kolesterolü düşürdüğü bildirilmiştir. Günde 2 kez alınan soyanın diastolik kan basıncını düşürdüğü ve arterial esnekliği de artırdığı ileri sürülmüştür, tersi yönünde de yayınlar mevcuttur. Bu konuda ileri çalışmalara gereksinim vardır ancak diyetle beraber düşünüldüğünde fitoestrogen tüketiminin kalb hastalığını azaltma olasılığı mevcuttur.
Kanser gelişimi üzerine etkisi: Asyada yaşayan ve yüksek miktarlarda soya tüketenlerde hormona bağlı kanser sıklığının Batıdaki ülkelerde yaşayanlara oranla daha az olması, ayrıca Asya’da yaşayıp Batıya göç eden ve diyet alışkanlıklarını değiştirenlerde bu tip kanserlerin sık görüldüğü belirlenmiştir. İsoflavon ve lignanların bu nedenle hücre proliferasyonunu azalttıkları bildirilmiştir. Ancak bu etkinin ortaya çıkışında alınan fitoestrogen miktarı ve hücre tipi (hormon bağımlı olup olmadığı) önemlidir. Ancak yinede isoflavon tüketiminin meme kanserini önlediği konusunda net kanıt yoktur. Fitoestrogen tüketiminin yüksek olduğu toplumlarda barsak kanseri sıklığının azaldığı belirtilmiştir. Rahim kanseri üzerine ise pozitif ya da negatif bir etki gösterilememiştir.
Osteoporoz: Fitoestrogenlerin kemik üzerine olumlu etkisi olduğu düşünülmekle beraber bu konuda yayınlar sınırlıdır ve bu etkinin olsa bile zayıf olduğu düşünülmektedir. Hayvan deneylerinin sonuçları tartışmalıdır, ancak genelde kabul edilen görüş fitoestrogenlerin ooferektomi sonrası oluşan kemik kaybını engellemedikleridir.
Menopozun kısa dönemli semptomlarını geçirmek amacıyla bazı bitkiler önerilmektedir. Birçok kadın semptomlarını geçirmek için “doğal” olduğu iddia edilen ve güvenle kullanabileceklerini düşündükleri bu bitkisel ürünleri kullanmaktadır. Sadece Almanya’daki Sağlık Bakanlığına bağlı bir Komisyon bu konuda etki ve güvenilirliği anlatan bir rapor yayınlamıştır. Bizim ülkemizde dahil pekçok ülkede bu ürünler için bilimsel bir kılavuz yoktur.
Bu ürünleri reçeteleyen hekimin üstüne düşen görev diğer ilaçlarda olduğu gibi ürünü iyi bilmesi kullanım şekli, sıklığı ve yan etkileri konusunda hastayı bilgilendirmesidir. Aşağıda bu konuda sık kullanılan ürünlerin etkileri ve yan etkileri Almanya Sağlık Bakanlığı önerileri kaynak alnarak belirtilmiştir:
Balm (Melissa officinalis)
Sinirsel bozukluklar ve uykusuzlukta kullanımı onaylanmıştır. Günde 3 kez 2-6 ml olarak kullanılır. Menopozda gerginlik halini azalttığı da ileri sürülmüştür.
Black cohosh (Cimicifuga racemosa)
Dismenore, premenstrual sendrom ve menopoza bağlı gerginlik hallerinde kullanımı önerilmiştir. Bulantı, kusma yapabilir, toksisite riski üzerinde net bilgi yoktur. Günde 40-200 mg, 6 ayı geçmemek şartıyla önerilmektedir.
Chaste tree, Chasteberry (Vitex agnus-castus)
Premenstrual gerginlik, memede ağrı, menopozal şikayetler ve yetersiz süt vermede kullanılabilir. Gastrointestinal rahatsızlık, kaşıntı ve kızarıklık yapabilir. Günde 20-40 mg olarak kullanılabilir. Avrupa’da uzun süreden beri mensturasyon sırasında emosyonel bozuklukları tedavide kullanılmıştır.
Ginkgo (Ginkgo bilabo)
Başdönmesi, kulak çınlaması, başağrısı ve emosyonel bozukluklarda kullanılmaktadır. İşitme kaybı ve dolaşım bozukluklarında da kullanılabileceği belirtilmiştir. Ciddi yan etkisi bildirilmemiştir. Nadiren başağrısı, allerjik deri reaksiyonları ve mide-barsak sorunları bildirilmiştir. Günde 120-160 mg kullanılabilir.
Ginseng
Uzun yıllar boyunca afrodizyak olarak kullanılmıştır. Kronik yorgunlukta, konsantrasyon bozukluğunda ve nekahat döneminde yardımcı olarak 3 ay süreyle kullanılabilir. Ciddi bir yan etkisi yoktur, uzun süre kullanımda sinirlilik ve hipertansiyon yapabilir. Önerilen dozla ilgili net bir bilgi yoktur.
Passion flower (Passiflora incarnata)
Sedatif olarak kullanılmaktadır, yan etkileri ve dozu net bilinmemektedir.
St.John’s Wort (Hypericum perforatum)
Sedatif, antidepresan va anti-inflamatuar olarak kullanılmaktadır. Deri reaksiyonu yapabileceğinden bu ürünü kullanırken direk güneş ışığından kaçınılmalıdır. Günde 2-4 mg alınabilir.
Valerian (Valeriana officinalis)
Düşük dozlarda sedatif ve uyku bozukluklarını düzeltmede, yüksek dozlada epilepsi tedavisinde kullanılabilir. Başağrısı yapabilir. Nadirende olsa karaciğer toksisitesi bildirilmiştir. Geceleri 2-3 gr alınabilir.